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山东医保支付方式迎来重大改革——按疾病诊断相关分组付费

摘要: 9月28日,济南地铁3号线建成通车,以“龙腾舜城”为主题的地铁车站也首次正式曝光!据了解,3号线全线13个站点中设置了7个文化特色站,站点内均设置了公共艺术品区域,工作人员介绍,未来运营后,市民不买票

对临床流程相似、医疗资源消耗相似的患者进行分组,通过科学计算和分组协商确定医疗保险支付标准。医疗保险机构按每组“明码标价”支付医院费用。这是目前世界上许多国家和地区广泛使用的医疗保险支付方式,即英语中的“诊断相关群体”或“drg”。9月28日,山东省健康保险局在济南召开会议,全面启动省级drg支付试点工作。山东医疗保险支付方式迎来了重大改革。

医疗保险支付方式改革不仅是医疗服务管理的核心内容,也是整个医疗改革的关键。目前,山东省实行总量控制的多元复合医疗保险支付方式主要包括项目支付、人头支付、疾病支付、预付款总额支付等。

“山东省省级drg支付试点的启动标志着医疗保险支付方式改革又向前迈出了坚实的一步。”山东省健康保险局局长张宁波表示,首批试点项目将在省级和济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽等10个城市进行。

什么是drg?它有什么优点?

一般来说,drg支付是根据患者的临床诊断、年龄、并发症、并发症等因素,将因治疗疾病而产生类似医疗费用的患者分成同一诊断组进行管理,并以固定的形式提前向医院支付因治疗疾病而产生的医疗费用。例如,没有其他并发症或伴随疾病的肺炎和支气管炎的两个病例可以被分为相同的drg组,即相同的成本标准。

drg支付是针对住院时间少于60天的住院病例,适用于支付短期危重、急症和重症住院医疗费用的一种方法。前来指导培训的北京中日友好医院医务部副主任、国家drg支付试点小组成员焦建军告诉记者,drg支付不适用于门诊病例、康复病例和需要长期住院的病例。那些诊断和治疗方法相同但资源消耗和/或治疗结果差异很大的病例,如精神疾病,也不适合。

对于合适的情况,drg用于包装和支付,具有明确的成本标准和明确的范围。病人的治疗方法确定后,医院、医生、病人和医疗保险都可以知道要支付多少。一名患者被诊断为急性阑尾炎,需要住院接受外科治疗。经过医生的评估,他被分配到的drg小组估计医疗费用为5000元。确诊后,医疗保险部门提前向医院支付了5000元。如果医院的医疗质量好,医疗水平高,病人的医疗费用低于5000元,医院就会产生成本平衡。另一方面,如果由于过度治疗等原因,医院在治疗病人上花费较多,超过5000元的部分由医院自行承担。

使用这种模式,医院本身的盈利模式将发生很大变化。从过去以销售药品和消耗品为主的盈利模式,它已经成为只有通过加强内部控制、降低成本和提高医疗质量才能实现的盈利模式。它能有效避免过度医疗,降低群众医疗费用,提高医疗保险基金的使用效率。

据记者了解,早些时候,国家医疗安全局安排并部署了drg支付全国试点工作。这一次,我省启动了10个城市同时开展drg支付改革工作,成为全国省级试点城市数量最多的省份之一。

山东要求试点应按照顶层设计、模拟操作、实际支付三个阶段,建立以保证质量、控制成本、规范诊断、提高医务人员积极性为核心的drg支付和绩效管理体系。计划用2-3年时间发挥医疗保险支付的激励和约束作用。通过省级试点工作,制定了符合山东实际的drg支付标准、政策和程序,试点城市已成为drg支付模式,形成了可供借鉴、借鉴和推广的经验,为下一步全面推进山东省分地区drg支付奠定了坚实基础。


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